雖然消毒耦合劑旨在預防感染，但如果產品本身存在質量問題（如微生物超標、消毒成分失效）或在使用過程中管理不規范，反而可能成為感染源。回顧真實的消毒耦合劑相關感染案例，能夠為醫療機構和行業敲響警鐘，強調嚴格管理和選擇合格產品的重要性。

消毒耦合劑相關感染真實案例警示：

產品本身污染： 曾有報道，因生產過程控制不嚴或原料污染，導致耦合劑產品本身帶菌，甚至含有致病菌。這些污染的耦合劑在使用過程中直接將病原體引入患者體內，特別是用于腔道超聲或介入操作時，引發了血流感染、深部組織感染等嚴重后果。

使用過程中的二次污染： 大包裝耦合劑被多人反復取用、瓶口接觸污染源、未及時蓋緊瓶蓋等，導致產品在使用過程中被微生物污染并滋生。使用這類被污染的耦合劑，同樣可能將病原體傳播給患者。

未執行一人一用原則： 將用于前一個患者的耦合劑（即使是消毒型，其消毒作用也可能隨時間降低或因有機物影響而減弱）或探頭在未徹底清潔消毒的情況下用于后一個患者，殘留的耦合劑可能攜帶病原體，成為傳播媒介。

誤用非醫用或過期產品： 使用不具備醫用資質的非醫用耦合劑，或使用已過期的產品，由于其質量和安全無法保障，微生物污染或成分風險極高，從而引發感染。

這些真實案例表明，即使是看似簡單的耦合劑，其質量和使用規范都直接關系到醫療安全。任何環節的疏忽都可能導致嚴重的醫療事故。選擇高品質、合規、具備明確消毒功能的耦合劑，并嚴格遵循使用規范，是預防這類感染的關鍵。